Doenças neoplásicas representam a segunda principal causa de mortes em todo o mundo, e espera-se que o número de novos casos destas doenças aumente de maneira significativa nas próximas décadas. Dentre vários efeitos adversos, a desnutrição é uma característica comum em pacientes com câncer, e é consequência tanto da presença do tumor como também por tratamentos farmacológicos e cirurgias relacionadas ao tratamento. A desnutrição impacta negativamente na qualidade de vida e na toxicidade do tratamento, havendo uma estimativa de que 10 a 20% dos pacientes não morrem devido ao tumor, mas sim por consequências relacionadas à desnutrição. Sendo assim, a nutrição tem papel crucial no tratamento multidisciplinar do câncer, concomitantemente aos tratamentos antineoplásicos ¹.
A classe de Suplementos Nutricionais Orais (SNO) faz parte do conjunto de estratégias para o combate à desnutrição: diretrizes de especialistas da Sociedade Americana de Câncer, do Fundo Mundial de Pesquisa do Câncer e do Instituto Americano de Pesquisa do Câncer aconselham o uso de suplementos, bem como defendem a obtenção de nutrientes provenientes de alimentos sempre que possível ².
Pensando nisto, diversos suplementos alimentares foram estudados nos últimos anos, para a obtenção de dados que possam direcionar o uso destes produtos e auxiliar no tratamento do paciente oncológico. Este artigo terá, como foco principal, fazer uma revisão de parte destes suplementos (especialmente aqueles com maior validação científica), analisando sua eficácia no tratamento oncológico.
Suplementação no paciente oncológico
Whey Protein
As proteínas do soro do leite, conhecidas também como Whey Protein, são extraídas durante o processo de fabricação do queijo. Sua composição no que diz respeito às proteínas globulares presentes no produto concentrado, por exemplo, gira em torno de 67.3% de β-lactoglobulina, 17.5% de α-lactoalbumina, 8.6% de albumina sérica bovina e 7.2% de imunoglobulinas – embora existam diferenças entre as proteínas concentradas e isoladas, as mesmas são pequenas e irrelevantes no contexto da terapia do câncer. Tais proteínas globulares podem conferir diferentes magnitudes de efeitos com relação ao tratamento do paciente oncológico ³.
Uma revisão narrativa publicada em 2021 reuniu informações sobre trabalhos que avaliavam os efeitos da suplementação de Whey Protein em pacientes oncológicos. Um estudo publicado em 1995, por exemplo, estudou os efeitos de 30 g de proteínas do soro do leite usadas diariamente durante 06 meses em 7 pacientes que estavam em tratamento quimioterápico: em 02 pacientes, o tumor apresentou redução de aproximadamente 28%, enquanto se estabilizou em outros 2 pacientes – os três demais participantes não tiveram alterações na progressão do tumor. Um outro estudo realizado em 2002 investigou 20 pacientes com diferentes tipos de câncer ingerindo 40g de Whey Protein concomitantemente a um suplemento nutracêutico e, após 06 meses, os pacientes sobreviventes relataram melhor qualidade de vida e maiores níveis de células NK (natural killer), TNF- α, hemoglobina, hematócrito e glutationa (GSH) 3, 4, 5.
Tais benefícios da suplementação de Whey Protein se estendem também a outros benefícios: a ingestão do suplemento é postulada para a obtenção de efeitos favoráveis no sistema musculoesquelético e é relacionada a melhorias de composição corporal, força muscular e tolerância ao exercício durante o tratamento. É importante ressaltar que mais da metade dos pacientes oncológicos apresentam caquexia (distrofia progressiva do tecido adiposo e do musculo esquelético), e que baixos níveis de massa muscular podem predizer maiores taxas de mortalidade em pacientes oncológicos. Portanto, a suplementação de Whey Protein, com as atuais evidências disponíveis, sugere um potencial benefício para auxiliar na manutenção de massa muscular em pacientes durante o tratamento melhorando, assim, diversos parâmetros que direta e indiretamente podem aumentar a chance de sobrevivência 1, 6.
Proteínas vegetais
Atualmente, pouca literatura encontra-se disponível na perspectiva do uso de proteínas vegetais durante o tratamento oncológico. Diferentemente das proteínas baseadas no soro do leite (Whey Protein), a escassez de trabalhos com proteínas veganas (como as proteínas de arroz e ervilha) dificulta a visualização científica dos benefícios deste consumo. No entanto, numa linha de raciocínio voltada para o consumo proteico durante o tratamento do câncer, é evidente a necessidade do profissional de manejar estratégias para facilitar o consumo deste macronutriente em pacientes oncológicos. Em 2021, uma revisão publicada por Muscaritoli et al. recomendou que a ingestão de proteína fosse realizada, minimamente, em quantidades de 1g/kg/dia e, caso possível, que atingissem níveis próximos de 1.5g/kg/dia – as quantidades podem variar de acordo com o tipo e o estágio do câncer. No entanto, uma limitação frequentemente encontrada em alguns pacientes tende a dificultar o consumo desta proteína: a mucosite oral 1,7.
A mucosa oral apresenta alta atividade mitótica e turnover celular. Devido ao alto grau de descamação celular, há uma necessidade contínua de multiplicação celular para recobrir a mucosa oral. Uma vez que tecidos de alta atividade mitótica respondem rapidamente à radiação e quimioterápicos (medicamentos que interferem na proliferação e divisão celular), a mucosa é rapidamente afetada, gerando como principais efeitos colaterais a dor e a dificuldade para a mastigação e deglutição 8.
Pensando na dificuldade de alguns pacientes oncológicos na mastigação/deglutição e na necessidade de uma alimentação com uma quantidade relevante de proteínas, a suplementação proteica – através de proteínas de origem animal ou vegetal – podem auxiliar neste contexto. Visando a obtenção de uma proteína de melhor qualidade baseado no método de avaliação DIAAS (Digestible Indispensable Amino Acid Score), utilizar um blend proteico de uma porção de cereal + leguminosa tende a auxiliar neste contexto: a mistura de proteínas de arroz + ervilha pode atingir uma pontuação de 84, sendo consideradas proteínas de alta qualidade aquelas capazes de atingir acima de 75 pontos na escala 9.
Creatina
Reconhecidamente utilizada para a melhora da performance de indivíduos que praticam esportes, a creatina vem sendo constantemente estudada para diversas outras vertentes não necessariamente relacionadas ao desempenho esportivo. Nos últimos anos, diversos autores vêm buscando respostas para a hipótese de um suposto benefício da suplementação de creatina em pacientes oncológicos.
Num estudo publicado em 2016, pesquisadores brasileiros demonstraram que roedores portadores de tumor tiveram uma redução de aproximadamente 30% no tamanho de seus tumores quando suplementados com a creatina – embora a taxa de sobrevida não tenha sido significativamente afetada. Ainda que os mecanismos não estejam bem elucidados, os autores sugerem que os efeitos da suplementação de creatina teriam relação com a restauração parcial do sistema creatina-CK em células tumorais, possivelmente inibindo AGAT (arginina-glicina amidinotransferase) e GAMT (guanidinoacetato N metiltransferase), enzimas que estariam envolvidas no ‘’apoio’’ ao metabolismo das células cancerígenas; com isso, os autores perceberam mudanças como atenuação da acidose, da inflamação e do estresse oxidativo nos roedores 10.
Um outro estudo publicado no ano de 2006, realizado com 30 pacientes com câncer colorretal em processo de quimioterapia, demonstrou benefícios com a suplementação de creatina. Quando comparado ao placebo, após 08 semanas de tratamento, a creatina demonstrou-se capaz de melhorar parâmetros de bioimpedância que poderiam ser preditivos à maiores taxas de sobrevida nestes pacientes. Estes resultados, no entanto, devem ser interpretados com cautela, especialmente pela pequena amostra presente no trabalho e a falta de estudos para replicar os resultados 11.
Mais recentemente, em 2021, um novo trabalho publicado por Bo Li & Lili Yang trouxe à tona aspectos que podem reforçar o uso da creatina em tratamentos oncológicos: os autores levantaram a hipótese de que este suplemento poderia auxiliar no combate ao câncer através do aumento de atividade de células T CD8, que podem exercer uma ação antitumoral; além disso, os autores também trouxeram uma nova hipótese de que a creatina pode potencializar outras terapias contra o câncer, bem como reiteraram a importância deste suplemento na força muscular de pacientes em estágios avançados de caquexia 12.
É preciso ressaltar, porém, que os trabalhos até então publicados carecem de robustez científica, sendo necessária a replicação dos dados encontrados até então em um maior número de artigos. Com a ressalva posta, a creatina tem efeitos promissores em pacientes que realizam tratamentos oncológicos, e seu uso deve ser avaliado em conjunto a uma equipe multidisciplinar visando uma adequação a individualidade de cada paciente.
Ômega-3
Ácidos graxos ômega-3 são considerados essenciais pois não podem ser sintetizados pelo organismo – portanto, o consumo de alimentos ricos em ômega-3 e/ou suplementos alimentares deve ser realizado 13.
Em 2015, uma revisão sistemática publicada analisou os efeitos do ômega-3 em pacientes oncológicos que realizavam quimioterapia e constatou, inicialmente, que nenhum dos estudos realizados demonstrou piores resultados no tratamento oncológico quando houve a suplementação de ômega-3. Além de efeitos colaterais fisiológicos notoriamente controlados, a suplementação de ômega-3 teve como efeito principal na média de todos os artigos analisados a manutenção (ou mesmo o aumento) do peso corporal durante o tratamento; no entanto, o número de estudos encontrados até a data da publicação foi relativamente baixo (n = 3) e, portanto, mais trabalhos são necessários para averiguar se, de fato, a suplementação de ômega-3 pode auxiliar na preservação de massa muscular e evitar a sarcopenia 13.
Mais recentemente, em 2019, um novo estudo foi publicado, com possíveis mecanismos de ação que poderiam trazer ao ômega-3 a característica de ser um suplemento com capacidade de melhoria em aspectos clínicos de pacientes oncológicos. Tal capacidade do óleo de peixe estaria interligada especialmente a sua capacidade anti-inflamatória, que poderia gerar efeitos positivos no paciente oncológico como analgesia, redução de fadiga, alívio de dor e auxílio em sintomas depressivos 14.
Por fim, em 2021, uma Guideline publicada pela Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) reitera a informação de que, ainda que muitos dos estudos sejam conflitantes, trabalhos recentes têm demonstrado possíveis benefícios no apetite, peso corporal, morbidade pós-cirúrgica e qualidade de vida em pacientes com câncer que perdem peso. Por mais que parte destes trabalhos demandem de maior replicabilidade e muitos dos mecanismos do ômega-3 sejam conhecidos somente em estágios pré-clínicos, a suplementação de ômega-3 parece ser bem tolerada, com efeitos colaterais leves relacionados ao sabor residual de peixe e ao ‘’arroto de peixe’’ – a ressalva fica para pacientes que utilizam o medicamento ibrutinibe, que foi recentemente associado à epistaxe em pacientes que se utilizavam de óleo de peixe. Devido à plausabilidade biológica de uso do suplemento e a segurança da suplementação, o uso de ômega-3 pode ser uma opção para pacientes em tratamento quimioterápico visando atenuar parte dos efeitos do tratamento¹.
Vitamina D
Nos últimos anos, um grande número de estudos observacionais foi realizado visando investigar o papel da vitamina D e seus metabólitos no câncer. Desde a década de 1980, evidências pré-clínicas vêm surgindo com a sugestão de que a vitamina D poderia ter um papel crítico na etiologia e progressão do câncer por mecanismos antiproliferativos, pró-apoptóticos e antiangiogênicos. As ações biológicas da vitamina D estariam especialmente interligadas ao seu metabólito mais ativo: o calcitriol. Este metabólito, supostamente, teria ações antitumorais em pacientes com câncer. Porém, parte dos estudos que abordaram pacientes com a suplementação de calcitriol em maiores proporções relataram um aumento significativo nos níveis de cálcio, o que levantou uma preocupação em alguns autores sobre a possibilidade do desenvolvimento de cálculos renais e este risco superar os benefícios moderados do tratamento com o calcitriol; além disso, os resultados com relação ao aumento de sobrevida dos pacientes suplementados foram mistos, não demonstrando com clareza um benefício com doses suprafisiológicas de vitamina D em pacientes oncológicos 15.
No entanto, ainda que a suplementação de vitamina D visando a obtenção de níveis supra fisiológicos dessa vitamina não pareça conferir benefícios significativos com a atual literatura disponível, é extremamente relevante que níveis adequados de vitamina D sejam mantidos no corpo humano. Achados científicos nos últimos anos sugerem que a deficiência nos níveis de vitamina D estão associados à resultados clínicos piores em pacientes com neoplasias como linfoma de Hodgkin e não Hodgkin, leucemia linfocítica crônica, linfoma extranodal de células T/NK e leucemia mieloide aguda. Ainda que mais estudos sejam necessários para averiguar a real eficácia da vitamina D em diferentes tipos de câncer, parece relevante observar os níveis de vitamina D através de exames de sangue e, caso exista uma deficiência, corrigi-la com a suplementação visando um melhor prognóstico ao longo do tratamento 16.
Considerações finais
O câncer é um problema de saúde pública em todo o mundo – nos EUA, por exemplo, despesas médicas com o tratamento de câncer representam mais de US$200 bilhões em custos de assistência médica e uma significativa proporção dos gastos anuais com sistemas de seguro de saúde governamentais 17. Existem vários problemas interligados à doença que tem relação com a nutrição, e o estado nutricional passa a ser um importante fator prognóstico para pacientes com câncer. Suplementos Nutricionais Orais (SNO) fazem parte de um leque de ferramentas das quais o nutricionista pode se utilizar para auxiliar o paciente durante o tratamento. Ainda que várias vertentes da suplementação tenham seu conhecimento científico no câncer em estágio inicial, a segurança de alguns produtos pode viabilizar os SNO como boas alternativas para melhorar o tratamento do paciente. Cada caso deve ser analisado de forma individual e em conjunto com uma equipe multidisciplinar, visando sempre a Prática Baseada em Evidências (PBE).
Elias Bacarin Junior
Instagram: @nutrieliasbacarin
Referências bibliográficas
1) MUSCARITOLI, Maurizio et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clinical Nutrition, v. 40, n. 5, p. 2898-2913, 2021.
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