Sibo: Sinais, sintomas e terapia nutricional

A SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth ou Supercrescimento bacteriano no intestino delgado – SCBID), é caracterizada pelo crescimento excessivo de bactérias aeróbias e anaeróbias no intestino delgado, que normalmente é pouco colonizado por conta do peristaltismo e da presença do ácido estomacal. Essa situação desencadeia uma resposta inflamatória que pode gerar danos ao epitélio intestinal e alterar a permeabilidade intestinal. Em alguns casos, devido a modificações no processo de metabolização de carboidratos, as bactérias promovem a fermentação dos carboidratos que não foram digeridos, aumentando a produção de hidrogênio e gás metano no intestino, levando a desconfortos gastrointestinais. A SIBO pode se diferenciar de acordo com o microrganismo predominante, contudo, os sintomas e tratamento são parecidos (01, 07, 09).

Diagnóstico

O diagnóstico “padrão ouro” da SIBO é feito pela análise da cultura presente no fluído do jejuno. Através de uma endoscopia, o líquido é aspirado e colocado em um meio de cultura. O diagnóstico se dá com um número de bactérias acima de 103 unidades formadoras de colônia (UFC) por mililitro coletado. Existem ressalvas quanto a esse exame, por ser invasivo, de alto custo, apresentar risco de contaminação e a possibilidade de aspirar a região errada do intestino delgado. Contudo, há um método alternativo, seguro e de baixo custo. O processo consiste na ingestão de glicose ou lactulose, seguido da realização teste de hidrogênio e metano expirados. Caso a concentração desses gases seja maior que o recomendado, o resultado para SIBO é positivo. Para aumentar a precisão do teste, é necessário seguir algumas recomendações, como suspender o uso de antibióticos e probióticos 4 semanas antes, inibidores de bomba de prótons 1 semana antes, medicamentos que afetem a motilidade intestinal dois dias antes e, nas 24h anteriores, suspender o consumo de álcool, laticínios e fibras alimentares; não fumar e evitar exercícios de alto impacto (01, 07, 09).

Fatores de risco

Algumas situações podem alterar o ambiente intestinal. Quando os mecanismos de defesa são comprometidos, os microrganismos são capazes de se proliferar e migrar para o intestinal delgado. Dessa maneira, os principais meios de perturbar a saúde gastrointestinal e levar ao desenvolvimento da SIBO são (01,07,09)

• Deficiência dos mecanismos de defesa gastrointestinais relacionados com a produção de ácido clorídrico, secreção de enzimas pancreáticas, bile e imunidade da mucosa intestinal (uso de inibidores da bomba de prótons);
• Distúrbios de motilidade intestinal, dificultado a remoção de impurezas do intestino delgado;
• Presença de anomalias anatômicas no trato gastrointestinal, como divertículos, estenoses, aderências e fístulas ou derivadas da doença de Crohn, radioterapia e cirurgias;
• Idade avançada;
• Sexo feminino;
• Presença de doenças em outros órgãos e comorbidades, como diabetes, disfunções no tecido conjuntivo, Síndrome do Intestino Irritável, doença celíaca e doenças hepáticas.

Sintomas

A SIBO é característica pela presença de sintomas inespecíficos que, na maioria das vezes, são negligenciados ou atribuídos a outras doenças. Em alguns casos, pode ser assintomática, dificultando ainda mais o seu diagnóstico. Contudo, as manifestações mais comuns são (01, 07,09):

• Distensão abdominal;
• Gases e flatulência;
• Sensação de plenitude gástrica;
• Cólicas abdominais;

• Variação do hábito intestinal;
• Fadiga crônica;

• Déficit de atenção;
• Esteatorreia (presença de gordura nas fezes), o que reduz absorção de vitaminas lipossolúveis e nutrientes (vitamina A, D, E, B12 e ferro), levando a perda de peso, desnutrição e desenvolvimento de outras condições associadas a deficiências nutricionais, como anemia, polineuropatia e distúrbios do metabolismo ósseo.

Terapia nutricional

Uma vez diagnosticado, é iniciado o tratamento com antibióticos que, por mais que seja uma abordagem reconhecida e eficaz, alguns indivíduos se mostram resistentes (02). Além disso, quase metade dos pacientes submetidos ao uso de antibióticos tiveram a remissão dos sintomas gastrointestinais em 3 a 9 meses após finalizar o tratamento, como demonstrado no estudo de Lauritano, et al. Dessa maneira, vale pontuar que a eficácia do tratamento medicamentoso dependerá do manejo do estilo de vida, em especial dos hábitos alimentares, por apresentarem uma ligação íntima com as respostas do sistema gastrointestinal.

No âmbito da alimentação, existem poucos estudos que avaliam estratégias nutricionais em pacientes diagnosticados com SIBO. Contudo, uma revisão realizada pela Nutrients em 2022 avaliou a efetividade das recomendações nutricionais para Síndrome do Intestino Irritável (SII) no tratamento de SIBO, já que possuem características similares. Também foi demonstrado que cerca de 78% dos pacientes com SII testam positivo para SIBO.  Dentre os achados, destaca-se a utilização de uma dieta baixa em FODMAPs (oligossacarídeos, dissacarídeos, monossacarídeos e polióis fermentáveis) por 3 a 6 semanas para reduzir os desconfortos gastrointestinais. Todavia, essa estratégia não deve ultrapassar o tempo recomendado, visto que pode alterar a homeostase da microbiota e desencadear, ou até mesmo piorar, uma disbiose em pacientes com SIBO. Outro ponto é a melhora do aporte de fibras, em especial das fibras solúveis, para favorecer o crescimento de microrganismos benéficos, a motilidade intestinal e modulação da microbiota. Uma alimentação consciente, com melhora dos padrões alimentares e atenção plena ao comer (Mindful Eating) também está associada com remissão dos sintomas, considerando que indivíduos que não prestam atenção na refeição e na mastigação tendem a apresentar dores e distensão abdominal.

A utilização de probióticos e prebióticos pode amenizar os sintomas da SIBO. Uma possível explicação seria que, com a redução de bactérias no ambiente intestinal após uso de antibióticos, a suplementação de probióticos ajuda a “repovoar” o intestino e restabelecer a integridade do trato gastrointestinal. Quando aos prebióticos, estimulam indiretamente a proliferação de lactobacilos e bifidobactérias, além de favorecer a recuperação da mucosa intestinal ao aumentar a produção de ácidos graxos de cadeira curta, como o ácido butírico (03, 06). Dessa maneira, é possível relacionar dietas veganas e vegetarianas, ricas em fibras, polifenóis e compostos antioxidantes, com a melhora dos sintomas, dietas que também favorecem a produção de ácidos graxos de cadeia curta e atuam contra patógenos, como Escherichia coli (08, 11).

Um estudo recente desenvolvido por Leventogiannis et al., demonstrou que pacientes diagnosticados com SII e SIBO podem se beneficiar da utilização de probióticos de múltiplas cepas, melhorando consistência das fezes e reduzindo os desconfortos gastrointestinais. Em contrapartida, outro estudo associou do uso de probióticos com prevalência de gases, distensão abdominal e confusão mental (05). Além disso, indivíduos que utilizam probióticos podem estar mais propensos ao supercrescimento de bactérias metanogênicas (produtoras de gás metano), aumentando o risco de constipação intestinal (04). Essas informações reforçam que nem todos os probióticos serão eficazes e devem ser utilizado com muita cautela nos pacientes com SIBO, correndo risco de agravar o quadro clínico.

Conclusão

Como pontuado anteriormente, existem poucos ensaios clínicos randomizados para avaliar os reais benefícios da terapia nutricional em pacientes acometidos com SIBO. Devido a sua similaridade com a SII, as estratégias nutricionais efetivas para essa condição podem ser um ponto de partida para o tratamento e redução de sintomas da SIBO. Enquanto mais estudos são desenvolvidos, sabe-se que um bom prognóstico se dá com o equilíbrio entre vários aspectos que envolvem o indivíduo e não apenas o tratamento medicamentoso agudo. Portanto, além do uso de antibióticos, o controle do ambiente e hábitos alimentares se torna imprescindível, como manejo do estresse; prática de atividade física regular; redução do consumo de carne vermelha, alimentos gordurosos e produtos industrializados / ultraprocessados; bebida alcoólica; tabagismo; e priorizar o consumo de fibras (frutas, verduras, legumes e cereais integrais).

Referências bibliográficas

1.   Achufusi TGO, Sharma A, Zamora EA, Manocha D. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Comprehensive Review of Diagnosis, Prevention, and Treatment Methods. Cureus. 2020 Jun 27;12(6):e8860. doi: 10.7759/cureus.8860. PMID: 32754400; PMCID: PMC7386065.
2.   Lauritano EC, Gabrielli M, Scarpellini E, Lupascu A, Novi M, Sottili S, Vitale G, Cesario V, Serricchio M, Cammarota G, Gasbarrini G, Gasbarrini A. Small intestinal bacterial overgrowth recurrence after antibiotic therapy. Am J Gastroenterol. 2008 Aug;103(8):2031-5. doi: 10.1111/j.1572-0241.2008.02030.x. PMID: 18802998.
3.   Leventogiannis K, Gkolfakis P, Spithakis G, Tsatali A, Pistiki A, Sioulas A, Giamarellos-Bourboulis EJ, Triantafyllou K. Effect of a Preparation of Four Probiotics on Symptoms of Patients with Irritable Bowel Syndrome: Association with Intestinal Bacterial Overgrowth. Probiotics Antimicrob Proteins. 2019 Jun;11(2):627-634. doi: 10.1007/s12602-018-9401-3. Erratum in: Probiotics Antimicrob Proteins. 2018 Mar 28;: PMID: 29508268; PMCID: PMC6541575.
4.   Mitten, Emilie MD; Goldin, Alison MD, MPH; Hanifi, Jasmine MD; Chan, Walter W. MD, MPH. Recent Probiotic Use Is Independently Associated With Methane-Positive Breath Test for Small Intestinal Bacterial Overgrowth: 1151. American Journal of Gastroenterology: October 2018 – Volume 113 – Issue – p S660
5.   Rao SSC, Rehman A, Yu S, Andino NM. Brain fogginess, gas and bloating: a link between SIBO, probiotics and metabolic acidosis. Clin Transl Gastroenterol. 2018 Jun 19;9(6):162. doi: 10.1038/s41424-018-0030-7. PMID: 29915215; PMCID: PMC6006167.
6.   Rosania R, Giorgio F, Principi M, Amoruso A, Monno R, Di Leo A, Ierardi E. Effect of probiotic or prebiotic supplementation on antibiotic therapy in the small intestinal bacterial overgrowth: a comparative evaluation. Curr Clin Pharmacol. 2013 May;8(2):169-72. doi: 10.2174/15748847113089990048. PMID: 23244247.
7.   Saffouri GB, Shields-Cutler RR, Chen J, Yang Y, Lekatz HR, Hale VL, Cho JM, Battaglioli EJ, Bhattarai Y, Thompson KJ, Kalari KK, Behera G, Berry JC, Peters SA, Patel R, Schuetz AN, Faith JJ, Camilleri M, Sonnenburg JL, Farrugia G, Swann JR, Grover M, Knights D, Kashyap PC. Small intestinal microbial dysbiosis underlies symptoms associated with functional gastrointestinal disorders. Nat Commun. 2019 May 1;10(1):2012. doi: 10.1038/s41467-019-09964-7. PMID: 31043597; PMCID: PMC6494866.
8.   Sakkas H, Bozidis P, Touzios C, Kolios D, Athanasiou G, Athanasopoulou E, Gerou I, Gartzonika C. Nutritional Status and the Influence of the Vegan Diet on the Gut Microbiota and Human Health. Medicina (Kaunas). 2020 Feb 22;56(2):88. doi: 10.3390/medicina56020088. PMID: 32098430; PMCID: PMC7073751.
9.   Skrzydło-Radomańska B, Cukrowska B. How to Recognize and Treat Small Intestinal Bacterial Overgrowth? J Clin Med. 2022 Oct 12;11(20):6017. doi: 10.3390/jcm11206017. PMID: 36294338; PMCID: PMC9604644.
10. Wielgosz-Grochowska, J.P.; Domanski, N.; Drywie ´n, M.E. Efficacy of an Irritable Bowel Syndrome Diet in the Treatment of Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Narrative Review. Nutrients 2022, 14, 3382. https://doi.org/10.3390/ nu14163382
11. Zimmer, J., Lange, B., Frick, JS. et al. A vegan or vegetarian diet substantially alters the human colonic faecal microbiota. Eur J Clin Nutr 66, 53–60 (2012). https://doi.org/10.1038/ejcn.2011.141