Em tempos anteriores à popularização de medicamentos, alterações dietéticas eram prescritas para uma variedade de doenças, incluindo a epilepsia. Uma coletânea de cerca de 60 tratados denominada Corpus Hippocraticum, de 400 a.C., trazia sugestões de que mudanças na alimentação de pacientes portadores desta doença poderiam conferir uma alternativa de tratamento ‘’racional’’ para a epilepsia que, até então, tinha como principal teoria de seu surgimento uma origem ‘’sobrenatural’’. Para tal, um primeiro estudo publicado no ano de 1911 combinou a prática de jejum juntamente com uma alimentação vegetariana de baixa caloria e teve boas respostas em alguns pacientes, mas a maioria não obteve boa adesão no tratamento; estudos subsequentes também corroboraram com a hipótese de que a pratica de jejum poderia surtir efeitos à curto prazo, mas tenderia a ser inviável no médio-longo prazo pela dificuldade na adesão. Com isso, a dieta cetogênica foi proposta como uma estratégia para ‘’simular o estado de jejum’’, mas fornecendo proteínas e calorias adequadas para o crescimento, sendo uma possibilidade de tratamento para a epilepsia (especialmente no público infantil) com maior adesão a médio-longo prazo. Como consequência da descoberta de seus benefícios, a dieta cetogênica vêm sendo estudada incessantemente nos últimos anos, com evidências promissoras não somente para a epilepsia, mas também em outras vertentes relacionadas à saúde humana 1.
Definição
A dieta cetogênica padrão (Standard Ketogenic Diet) pode ser definida como uma dieta pobre em carboidratos, com quantidades moderadas de proteínas e altas quantidades de gordura – com o objetivo de induzir o processo de cetose. Ainda que as proporções da dieta cetogênica variem entre definições de diferentes autores, normalmente os valores mantém uma porcentagem aproximada de 75% de gordura, 5% de carboidratos e 10% de proteínas. Embora a maior parte dos trabalhos tragam esta porcentagem em indivíduos levemente ativos ou sedentários, trabalhos realizados com praticantes de atividade física (especialmente de exercícios resistidos, como a musculação) constantemente fornecem porcentagens maiores de proteínas, visando minimizar o impacto sobre a massa muscular, recebendo o nome de Dieta Cetogênica Rica em Proteína (High-Protein Ketogenic Diet); outras ‘’variações’’ da dieta cetogênica encontradas na literatura são a dieta cetogênica terapêutica (Therapeutic Ketogenic Diet), onde o consumo de gorduras é ainda maior (90% do valor calórico total, visando tratamentos de câncer e epilepsia por ex.), a dieta cetogênica cíclica (Cyclical Ketogenic Diet), onde o consumo de carboidratos pode ser feito durante alguns dias da semana e a dieta cetogênica ‘’direcionada’’ (Targeted Ketogenic Diet), onde o consumo de carboidratos em períodos próximos a atividade física também pode ser realizado; cabe a ressalva, no entanto, que quantidades moderadas de carboidratos podem reduzir a efetividade da indução do processo de cetose (ainda que consumidos moderadamente e/ou de forma cílica), devendo o profissional conciliar o ‘’tipo’’ de dieta cetogênica com as demandas fisiológicas de cada paciente de maneira individualizada 1, 2, 3.
Princípios fisiológicos
Todas as dietas cetogênicas trazem como principal característica uma porcentagem muito baixa de carboidratos. Após alguns dias com um consumo drasticamente reduzido deste macronutriente (por exemplo <50g/dia), as reservas de glicose tornam-se insuficientes tanto para a oxidação de gorduras pelo fornecimento de oxaloacetato no ciclo de Krebs, como para o fornecimento de glicose ao sistema nervoso central (SNC). Devido a incapacidade do SNC de utilizar ácidos graxos como substrato energético, uma fonte alternativa de energia passa a ser produzida e utilizada: os corpos cetônicos (ou cetonas) 3.
Os corpos cetônicos já foram, em determinado momento, considerados consequência de um metabolismo defeituoso, sendo rotulados como ‘’lixo metabólico’’ e ‘’vilões do metabolismo’’. No entanto, os corpos cetônicos estão presentes na circulação sanguínea durante o estado alimentado e também em períodos de jejum, embora as concentrações séricas sejam tão baixas quanto 0,1-0,4mM em condições basais. Em períodos de privação de nutrientes ou de baixa disponibilidade de carboidratos como jejum/inanição, exercício ou diabetes, a concentração sérica de corpos cetônicos se eleva: um jejum de 2-3 dias, por exemplo, pode induzir a produção de 1-4mM de corpos cetônicos e jejuns de 17-24 dias podem elevar esta concentração para 7-9mM. Após a prática de exercícios, o corpo humano tende a atingir concentrações de corpos cetônicos de 1-2 mM, enquanto dietas com baixíssimo teor de carboidratos (<50g/dia) podem aumentar as concentrações de corpos cetônicos para 5mM ou mais 4.
As adaptações fisiológicas para a produção de corpos cetônicos são divididas, resumidamente, em duas etapas: primeiramente, o corpo humano responde a falta de carboidratos realizando a produção de glicose endogenamente via gliconeogênese; quando esta produção se torna insuficiente, a cetogênese passa a ser uma fonte alternativa de energia na forma de corpos cetônicos, até o momento que carboidratos são reintroduzidos e a glicose retorna ao seu status de fornecimento energético primário ao organismo 5.
Benefícios e indicações da dieta cetogênica
Os mecanismos exatos pelos quais a dieta cetogênica pode conferir benefícios em determinadas vertentes da fisiologia humana ainda são desconhecidos, embora existam uma série de teorias e pesquisas em desenvolvimento 1. É improvável que as numerosas hipóteses possam ser unificadas e explicadas através de um único mecanismo em comum, mas diversas frentes da área da saúde vêm obtendo benefícios com o uso da dieta cetogênica concomitantemente a outros tratamentos clássicos; serão descritas, logo abaixo, parte das doenças das quais os autores vêm se aprofundando para estabelecer a relação de benefício entre este tipo de alimentação e melhorias clínicas dos pacientes.
Aplicabilidades da dieta cetogênica
Epilepsia
A epilepsia é um distúrbio cerebral crônico caracterizado por convulsões recorrentes, com episódios curtos e involuntários, que podem afetar todo o corpo ou parte dele – por vezes, acompanhado de perda de consciência e do controle da função da bexiga ou do intestino. A dieta cetogênica tem seu uso mais recorrente e consolidado em casos de epilepsia refratária (situação na qual o tratamento medicamentoso não é capaz de controlar as convulsões) e encefalopatias epilépticas, onde a cirurgia não é viável. Ainda que ambas tenham um corpo científico mais robusto na literatura, os dados até então disponíveis sugerem que todos os tipos de convulsões respondem à dieta cetogênica, e seu uso vêm sendo constantemente realizado especialmente em públicos infantis 8.
No ano de 2020, uma revisão publicada pela Cochrane revisou as melhores evidências até então disponíveis sobre a atividade anticonvulsionante da dieta cetogênica, a partir de ensaios clínicos randomizados. No total dos trabalhos avaliados, 932 pacientes foram analisados, sendo 711 crianças e adolescentes e 221 adultos. Após a análise de um total de 13 estudos, as taxas de ausência de convulsões chegaram à 55%, enquanto as taxas de reduções de convulsões atingiram níveis de até 85%. Na própria revisão, os autores salientam a necessidade de mais trabalhos publicados com um n maior, mas reforçam que a dieta cetogênica tem utilidade relevante – especialmente em pacientes com epilepsia intratável ou não eletivos para intervenções cirúrgicas 6, 7.
Os mecanismos anticonvulsionantes da dieta cetogênica ainda não são claros, mas as maiores hipóteses giram em torno da modulação de neurotransmissores inibitórios e excitatórios, que controlam bombas iônicas e facilitam o influxo e efluxo de íons como Na2+, K+, CL– e Ca2+. Um dos efeitos de tal modulação seria a conversão do principal neurotransmissor excitatório, glutamato, no principal neurotransmissor inibitório GABA, explicando parte das melhorias encontradas nos mais diversos trabalhos; outro neurotransmissor que teria papel importante nesta melhoria é o NPY, conhecido por seu efeito antiepiléptico e que apresenta níveis aumentados pelo processo de cetogênese 19.
Diabetes tipo II
A diabetes tipo II (DM2) é caracterizada pela hiperglicemia crônica, com concentrações de glicose plasmática em jejum >126mg/dL e hemoglobina glicada (HbA1c) >6.5%. Uma vez que carboidratos dietéticos são os principais responsáveis por alterações nos níveis glicêmicos, teorizou-se que a redução da ingestão dos mesmos poderia ser efetiva para tratar a DM2. Um trabalho realizado em 2012, por exemplo, comparou a efetividade da dieta cetogênica com muito baixo teor de carboidrato versus uma dieta baixa em calorias na redução dos níveis de glicose sanguínea em 363 pacientes, e percebeu-se uma maior diminuição no grupo que realizou a dieta cetogênica após 24 semanas de intervenção. Além disso, os níveis de glicose no grupo que realizou a dieta cetogênica se mantiveram em constante redução durante as 24 semanas, enquanto os níveis de glicose nos indivíduos que realizaram a dieta baixa em calorias foram reduzidos durante 16 semanas, mas permaneceram em níveis iguais após este período, indicando uma estagnação na diminuição dos valores 8, 9.
Uma meta-análise mais recentemente publicada avaliou os efeitos da dieta cetogênica versus dietas comumente recomendadas para pacientes com DMII e descobriu que, num período de até 06 meses, a dieta cetogênica foi capaz de reduzir a hemoglobina glicada e reduzir o peso corporal em pessoas com diabetes e obesidade de forma mais significativa do que uma dieta ‘’padrão’’, mas a mesma diferença não foi reproduzida após um prazo maior (12 meses). Os autores ressaltam também as possíveis dificuldades de adesão dos pacientes à agressiva restrição de carboidratos que pode, eventualmente, minimizar os resultados daqueles que tenham dificuldade em se manter no planejamento mais restrito por um período prolongado 10.
Doença Hepática Gordurosa Não Alcooólica (DHGNA)
A DHGNA é uma doença caracterizada por adiposidade hepática, que compreende gordura no fígado, fibrose e inflamação. Seu estágio inicial é a esteatose hepática, onde os triglicerídeos se acumulam em >5% dos hepatócitos ou as concentrações intra-hepáticas de triglicerídeos excedem 55mg/g de fígado (5.5%) 8.
Buscando respostas sobre a efetividade da dieta cetogênica nesta patologia, uma meta-análise publicada em 2016 avaliou 10 estudos que verificavam a efetividade de dietas mais restritas em carboidratos, e uma redução significativa no conteúdo de gordura intra-hepático foi vista – ainda que alterações nos níveis de enzimas hepática (AST/ALT) não tenham sido encontradas. Mais recentemente, em 2020, uma nova revisão analisou 21 artigos publicados correlacionando a DHGNA com a dieta cetogênica e, em conclusão, os autores relataram benefícios observados para dietas cetogênicas em suas variedades (dieta cetogênica rica em gordura e dieta cetogênica de muito baixa caloria), bem como com a dieta de muito baixa caloria (Very Low Calorie Diet). Outros tipos de dieta, como a dieta de baixo carboidrato (Low Carb Diet) ou o jejum intermitente tiveram resultados mistos e, na análise dos autores, inconclusivos sobre suas efetividades 11, 12.
Os mecanismos pelos quais a dieta cetogênica pode ser efetiva na DHGNA podem ser (mas não se limitam) a reduções nos níveis de insulina (maximizando a oxidação lipídica e redução da lipogênese), aumento de saciedade (minimizando a ingestão alimentar e facilitando a perda de peso) e a maximização de mecanismos anti-inflamatórios, ativando a GPR109A (proteína que exerce efeitos anti-inflamatórios) e inibindo NLRP3 (inflamassoma chave que ativa citocinas pró-inflamatórios como IL-1β e IL-18) 8.
Doença de Alzheimer
A doença de Alzheimer (DA) é caracterizada por um comprometimento cognitivo associado a um declínio progressivo da memória, comprometimento de autocuidados, desorientação e alterações de personalidade. A DA induz alterações na clivagem da proteína precursora de amiloide (PPA) e, consequentemente, ocorre um aumento e acumulo de proteína beta-amiloide, juntamente com a agregação da proteína tau hiperfosforilada. Pacientes com DA comumente apresentam disfunções mitocondriais e alterações metabólicas, como uma má utilização da glicose no cérebro 8.
Sendo a dieta cetogênica um modelo de alimentação que promove o uso de corpos cetônicos como fonte de combustível dominante no sistema nervoso central (substituindo a glicose), possíveis modulações neuropatológicas e bioquímicas na DA foram estudadas – hipóteses iniciais traziam à tona a possibilidade da dieta cetogênica reduzir o acumulo de placas amiloides enquanto reduziria também a toxicidade da proteína beta amiloide 8.
Em estudos pré-clínicos, as hipóteses fisiológicas do potencial terapêutico da dieta cetogênica na DA foram, por muitas vezes, apoiadas pelos trabalhos publicados. Em 2020, uma revisão sistemática reuniu dados pré-clínicos correlacionando a DA e a dieta cetogênica e, em resumo, os autores encontraram potenciais efeitos benéficos na cognição, no desempenho motor e na redução do potencial cumulativo de proteína beta-amiloide e proteína tau 13.
Em seres humanos, os trabalhos são mais escassos e a maioria dos estudos publicados até então buscaram induzir o estado de cetose via suplementação de cetonas, sem necessariamente envolver o estilo de alimentação da dieta cetogênica, sendo necessários mais trabalhos para o desenvolvimento de uma robustez científica maior. Ainda assim, no ano de 2021, um estudo realizado em 26 individuos (dos quais 21 completaram a dieta cetogênica) demonstrou que, em comparação com uma dieta usual de alimentação saudável com baixo teor de gordura, a dieta cetogênica melhorou a qualidade de vida e a capacidade de exercer funções diárias de pacientes que tiveram boa adesão ao planejamento proposto 14.
Câncer
O câncer é um dos maiores desafios globais de saúde pública e uma das principais causas de mortalidade global. Dentre as abordagens complementares para melhorar a eficácia das terapias anticancerígenas, a dieta cetogênica vêm sendo alvo constante de estudos por autores do meio científico 8.
Células tumorais utilizam, como fonte primária de energia, glicose. Para atender seus requisitos de rápida proliferação, as células tumorais se utilizam da via da glicólise mesmo na presença de oxigênio – fenômeno conhecido como ‘’efeito Warburg’’. Com a dieta cetogênica e sua consequente restrição de carboidratos, então, as células tumorais teriam menor acesso a glicose. Além disso, ainda que corpos cetônicos sejam fonte alternativa de energia para alguns tecidos, células tumorais não podem utiliza-los como fonte de energia secundária, devido a funções mitocondriais anormais e atividade enzimática para consumo de cetona reduzida; assim sendo, estudos foram realizados visando averiguar a eficácia deste tipo de dieta no âmbito oncológico 8.
Em 2020, uma revisão publicada analisou evidências pré-clínicas e clínicas até então disponíveis correlacionando a eficácia da dieta cetogênica em pacientes oncológicos. Em sua maioria, os estudos pré-clínicos corroboram com a hipótese de melhorias em parâmetros como redução do crescimento tumoral, prolongamento da taxa de sobrevivência, retardo do início de tumores, reversão do processo de caquexia induzido pelo câncer e sensibilização à quimioterapia utilizada no tratamento 15.
Estudos realizados em seres humanos, no entanto, são relativamente escassos. Até o ano de 2020, apenas um estudo randomizado controlado havia sido publicado, e a literatura mais vasta era composta de relatos de caso ou estudos piloto. Considerando tais limitações, achados de redução nos níveis de glicose, indução de cetose, viabilidade e tolerabilidade da dieta cetogênica foram constantemente encontrados em tais artigos. Além disso, nenhum dos estudos relatou eventos adversos graves ou toxicidade relacionada à dieta cetogênica, apoiando a segurança da intervenção 15.
Ainda que a falta de estudos controlados randomizados seja evidente, e novos trabalhos sejam necessários visando consolidar a eficácia da dieta cetogênica em pacientes oncológicos, observações individuais suportam efeitos benéficos em pacientes oncológicos que utilizam, durante seu tratamento, uma alimentação com os conceitos da dieta cetogênica. Em dois pacientes com astrocitoma maligno, por exemplo, uma redução média de 21.8% da captação de glicose no local do tumor foi observada em ambos os pacientes. Num segundo caso, uma mulher com câncer de mama teve, em combinação com outros tratamentos, uma resposta clínica, radiológica e patológica eficiente em seu tratamento realizado com uma alimentação cetogênica. Um terceiro estudo prospectivo com quatro pacientes com cânceres de malignidades avançadas que não estavam recebendo quimioterapia demonstrou que todos se mantiveram estáveis ou melhoraram após 16 semanas de intervenção dietética. Estes dados, ainda que preliminares, são promissores e o surgimento de novos trabalhos para corroborar tais resultados é fundamental para uma aplicabilidade cada vez mais precisa entre os profissionais da saúde 15.
Obesidade
Com o aumento da prevalência da obesidade, surgiram durante o século 21 diversas estratégias dietéticas visando minimizar este problema de saúde pública – dentre elas, a dieta cetogênica. Alguns mecanismos fisiológicos são propostos para explicar a possível aplicabilidade da dieta cetogênica em indivíduos obesos, como (1) redução da fome pelo efeito sacietogênico das proteínas (aumentando GLP-1, CCK e grelina); (2) redução da lipogênese via melhoria de resistência à insulina e aumento da lipólise via aumento de expressão de enzimas lipolíticas como lipase hormônio sensível (LHS); (3) maior eficiência metabólica no consumo de gorduras pela redução do quociente respiratório e (4) aumento do gasto energético via aumento da gliconeogênese e via aumento do efeito térmico das proteínas, que tem o maior custo energético entre os nutrientes. Ainda assim, com todos os mecanismos anteriores citados, verificar os resultados disso num ambiente metabolicamente integrado como o corpo humano é fundamental visando averiguar a real eficácia da dieta cetogênica no contexto do emagrecimento em indivíduos com obesidade 8.
Com o intuito de revisar os dados até então disponíveis sobre a efetividade da dieta cetogênica versus outros padrões alimentares, uma revisão sistemática de 2013 reuniu 13 ensaios clínicos randomizados e, em comparação com uma alimentação de baixo teor de gorduras, a dieta cetogênica representou uma redução de peso em média 0.9kg maior quando comparado à restrição calórica estabelecida via redução da gordura dietética ao longo de 12 à 24 meses 16.
Mais recentemente, em 2016, uma nova meta-análise foi publicada e, após a analise de 11 ensaios clínicos randomizados, constatou-se que houve uma perda de peso em média 2.2kg maior quando comparado a dietas com baixo teor de gordura, num período de 6 a 24 meses – no entanto, os estudos de maior qualidade não apresentavam diferença significativa. Uma ressalva importante deste trabalho colocada pelos autores diz respeito à necessária atenção para o uso deste tipo de dieta, devido a possibilidade do aumento de marcadores do perfil lipídico como colesterol LDL, uma vez que tais alterações foram encontradas em alguns dos trabalhos analisados 17.
Em resumo, a dieta cetogênica pode ser uma estratégia efetiva para a redução de peso corporal, mas a redução do peso corporal não difere de maneira estatisticamente significativa quando comparado a restrições energéticas provenientes da diminuição de outros macronutrientes, como os lipídios, em parte dos trabalhos publicados até então. A estratégia, então, deve ser utilizada com a análise de cada paciente, visando a adequação à rotina, a fisiologia e aos gostos pessoais de cada um.
Conclusão
Ainda que tenha um grande apelo nos dias atuais, o uso da dieta cetogênica não começou recentemente – desde a década de 1920, este tipo de alimentação já é utilizada pela medicina para tratamento de epilepsia 18. Além da efetividade mais do que comprovada nestes casos, a dieta cetogênica também demonstra resultados promissores em outras vertentes correlacionadas com a saúde do ser humano. Ainda assim, muitas evidências sobre o assunto são mistas e, em alguns trabalhos, os benefícios da dieta cetogênica são replicáveis também com outras estratégias dietéticas que podem auxiliar na adesão de pacientes que sintam dificuldade em retirar de maneira brusca os carboidratos dietéticos de sua alimentação. Desta forma, o uso da dieta cetogênica como estratégia potencial para corroborar com tratamentos na saúde do ser humano é válido em determinados casos, mas a individualidade no que diz respeito à gostos pessoais, adesão e necessidades de cada paciente deve ser considerada visando a obtenção dos melhores resultados.
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