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Interação fisiopatológica entre Hashimoto e sensibilidade ao glúten

O glúten, proteína de caráter elástico e insolúvel, está presente no trigo, cevada, centeio, malte e aveia. Possui duas moléculas que diferem pela solubilidade em álcool aquoso: as gluteninas, levemente solúveis, e as gliadinas solúveis. A intolerância a esse nutriente ocorre quando há alguma disfunção no organismo, desta forma, o organismo sofre um processo inflamatório e passa a não digerir e absorver o glúten.

Quando indivíduos predispostos à intolerância introduzem o glúten na dieta, a partícula de gliadina, formada por glutamina e prolina, se torna totalmente resistente à hidrólise, pelas proteases presentes no epitélio gástrico e intestinal, terminando em uma reação imunológica no organismo, que irá ativar uma cascata de estímulos de célula T, indução de apoptose, aumento da permeabilidade e, por fim, para refletir o grau de toxicidade, vai depender do tipo e da quantidade do cereal ingerido 5,12,30.

Doença celíaca: definições e características

A doença celíaca ocorre em uma enteropatia autoimune, que induz um processo inflamatório em indivíduos geneticamente suscetíveis, ou quando ocorrem infecções no início da vida e /ou desequilíbrio da microbiota intestinal, ligados ao grau de exposição ao glúten. Essa conformidade acomete o intestino delgado, podendo provocar manifestações sistêmicas em outros órgãos, além de se caracterizar por uma doença de base intestinal 18,33.

Quando a gliadina, um dos componentes do glúten, é absorvida pelo organismo de pacientes celíacos, uma resposta imune, inata, imediata e tóxica, é iniciada, causando estresse oxidativo devido à formação de óxido nítrico. Esse processo oxidativo induz a liberação da interleucina 1 (IL1), citocina que fortalece a geração de apoptose celular, com redução das microvilosidades, aumento da permeabilidade seletiva e manifestação da resposta imune adaptativa.

Tal resposta, ativa os linfócitos T e os antígenos leucocitários humano (HLA), influenciando na produção elevada de macrófagos e das células dendríticas, que sofrem pela ativação da interleucina 1 da resposta inata. Sendo assim, os linfócitos T identificam as frações de gliadina, gerando quantidades significativas de autoanticorpos altamente sensíveis e específicos contra a enzima transglutaminasa tisular 2 (TG2). Esse autoanticorpo estimula a liberação de citocinas pró-inflamatórias, como interferon-gama (IFNy), reduzindo a produção de citocinas anti-inflamatórias, devido ao seu fator de necrose tumoral, fomentando então em hiperplasia das criptas, ativação de linfócitos B e atrofia das vilosidades intestinais 14,15,27.

Na doença celíaca, ocorrem alterações de segmentos proximais do intestino delgado, que diminuem a sua funcionalidade, repercutindo na diminuição da digestão dos alimentos, menor absorção de micro e macronutrientes, além da maior secreção de solutos e água. Decorrente disso, características sintomáticas podem ser geradas, e elas podem variar de acordo com sexo, idade, predisposição genética e influenciar no surgimento de outras doenças27,31.

Doença Celíaca: diagnóstico e tratamento

O diagnóstico da doença celíaca só pode ser esclarecido através de uma anamnese bem detalhada do paciente, junto com a interpretação de exames clínicos, análise histopatológica e marcadores sorológicos. Para tal, se utilizam abordagens como teste de dosagem de gordura nas fezes e estudos hematológicos, fundamentais para entender todo o processo digestivo e absortivo em pacientes celíacos.

Há também a realização de biópsia de intestino delgado (BID}, que permite verificar o grau de lesão, padrão da mucosa, aumento de linfócitos intraepiteliais e presença de hiperplasia intestinal, e o uso de ultrassonografia abdominal, sendo necessário que o indivíduo esteja ingerindo glúten para obter respostas suficientes das análises das alças intestinais e alterações no fluxo sanguíneo esplâncnico 29.

Já o tratamento que demonstra melhor resultado para minimizar a doença celíaca, é o controle dietoterápico. A exclusão do glúten para paciente sintomáticos e assintomáticos é permanente, para uma atenuação sintomatológica e para a recomposição morfológica e fisiológica do epitélio e mucosa intestinal, além da melhora na qualidade de vida.

Os alimentos que contêm glúten devem ser substituídos. Os utensílios devem ser separados e usados de forma exclusiva, ou receber uma boa higienização para que não haja contaminação cruzada por vestígios de glúten 7.

Alergia ao trigo: definições e características

Os componentes do trigo, ao serem absorvidos na mucosa intestinal permeável, desencadeiam uma reação imunológica, como resposta mediada por imunoglobulina E (IgE), ocasionando manifestações clínicas adversas. Alguns fatores de risco, como gênero, etnia, genética, insuficiência de vitamina D, ingestão reduzida de antioxidantes, elevado uso de antiácidos e obesidade, podem propiciar e agravar essa patologia.

A alergia ao trigo que pode ser propiciada pela exposição através da ingestão, inalação ou contato da pele/mucosa, calha em uma sensibilidade alérgica, que faz com que as células dendríticas (células apresentadoras de antígeno) ativam os linfócitos T. Sequencialmente, ocorre uma cooperação entre os linfócitos T e B, estimulando a produção de neutrófilos, eosinófilos e síntese de IgE, específicas do trigo, com posterior liberação e fixação de mediadores mastocitários e basófilos, que influenciam nas dosagens de histamina, serotonina, heparina, fator ativador de plaquetas, proteases neutras, ácido hialurônico, e diversas prostaglandinas, leucotrienos e citocinas, que causam sintomas clínicos específicos 5,31.

Alergia ao trigo: diagnóstico e tratamento

O diagnóstico deve ser feito através de uma anamnese detalhada, para averiguar se houve reação alérgica e qual o grau de exposição, antes de dar continuidade a qualquer teste para diagnóstico.

As informações cruciais para isso são: tipo de alimento que causou a reação alérgica, quantidade do alimento que foi ingerido, período entre a ingestão e o surgimento dos sintomas, última reação sentida depois de consumir o alimento, sintomas semelhantes quando o mesmo alimento foi ingerido anteriormente, e se os sintomas aparecem em momentos próximos da realização de exercício físico 23.

A terapia efetiva para o controle da alergia ao trigo é rigorosa, e deve-se eliminar da dieta o agressor alergênico. Para isso, o paciente deve ser educado para limitar a ingestão acidental de alimentos contendo trigo, além de precaução do contato pelas vias cutâneas e respiratórias, orientações para a leitura dos rótulos dos produtos e explorar materiais educativos que o sensibiliza para a importância do tratamento.

Em conjunto a isso, existem medicamentos que podem aliviar os sintomas da intolerância oral, dermatites, etc. Posteriormente a isso, os efeitos colaterais são de grande risco, podendo expor o indivíduo a depender das características genéticas 23.

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Sensibilidade ao glúten não celíaco: definições e características

A sensibilidade ao glúten não celíaco (NCGS) é uma condição que faz parte das desordens relacionadas ao glúten, e é caracterizada por sintomas intestinais e /ou extra intestinais, que surgem após sua ingestão.

Os primeiros relatos desta doença foram vistos em meados dos anos 80, em pacientes sensíveis ao trigo, mas sem doença celíaca presente. Mais tarde, o trabalho de Sapone et al. (2010)25, chamou a atenção de muitos, pois buscava retratar características clínicas e diagnósticas da NCGS, com diferenciação das particularidades da doença celíaca 11,24.

Várias pesquisas foram feitas para caracterizar essa “nova” enfermidade, até que em fevereiro de 2011, em Londres, houve uma reunião de vários especialistas com o objetivo de definir um consenso sobre a NCGS. Desde então, a busca por informações sobre a doença tem sido constante, e já se mostrou importante para algumas implicações em doenças humanas, como maior tendência para o sexo feminino, em adultos e jovens de meia idade, além da sua possível relação com a síndrome do intestino irritável (SII) e a doença de Crohn, no que diz respeito às semelhanças sintomatológicas13,18,24.

Os gatilhos da NCGS são uma combinação entre os sintomas da síndrome do intestino irritável, doença celíaca e alergia ao trigo, além de outras diversas manifestações sistêmicas, quando os pacientes apresentam pelo menos dois ou mais sintomas.

As manifestações clínicas da NCGS podem ser observadas horas ou dias depois da ingestão de glúten, e a melhora dos sintomas ocorre quando há a retirada ou ausência desse nutriente da dieta, assim, analisamos uma relação promissora entre o consumo do alimento contendo glúten e a piora sintomatológica 10,32.

Sensibilidade ao glúten não celíaco: diagnóstico e tratamento

O diagnóstico da NCGS pode ser baseado pela associação de achados da história clínica do paciente, juntamente com o teste oral de glúten, testes sorológicos, biópsias intestinais, teste de Skin – prick, teste de Patch, que serão avaliados e diagnosticados em conjunto com os critérios de exclusão da doença celíaca e alergia ao trigo.

Para melhores resultados, o histórico alimentar do paciente deve ser muito bem investigado, para diferenciar a NCGS dos outros tipos de desordens relacionadas ao glúten 6,28,30.

O tratamento da NCGS é feito através da exclusão de alimentos que contêm glúten, com orientação de um nutricionista e outros de profissionais da saúde, para acompanhar o paciente periodicamente e verificar a condição da doença, já que não se sabe ainda se ela é permanente ou transitória.

Tireoide de Hashimoto: definição, diagnóstico e tratamento

A tireoide de Hashimoto é uma desordem autoimune, na qual ocorre uma disfunção imunológica caracterizada pela elevação da secreção da glândula tireoidiana, em resposta à produção de anticorpos, resultando em inflamação crônica. Consequentemente, a capacidade da glândula tireoidiana de produzir seus respectivos hormônios se torna reduzida, devido à disfunção do órgão 1,2,22.

A glândula da tireóide é representada por um pequeno órgão em formato de borboleta, situado na base do pescoço e diante da traquéia, podendo ser chamado de “controlador chefe”, pois libera hormônios tireoidianos na corrente sanguínea e influencia no comportamento metabólico.

Quando há um descontrole dessa glândula, todo mecanismo patológico é acionado. Dessa forma, uma cascata inflamatória é ativada acionando as patologias derivadas da tireoide, entre elas, a tireoidite de Hashimoto 2,4.

A tireoidite de Hashimoto não possui aspectos clínicos exclusivos; só é detectado algum transtorno através de exames sanguíneos. Portanto, em alguns anos, a tireóide provoca danos crônicos às células, resultando no alargamento indolor, difuso e gradual da glândula tireoidiana, representada pelo bócio. Dessa maneira, pacientes predispostos podem começar ou não a desenvolver sinais e sintomas diversos 2.

A associação japonesa da tireoide (JAT, 2010), destaca alguns parâmetros para a análise diagnóstica em pacientes acometidos com tireoidite de Hashimoto, como demonstra a figura abaixo:

Figura 5 – Diretrizes para o diagnóstico de tireoide crônica.

Fonte: adaptada da ASSOCIAÇÃO JAPONESA DA TIREOIDE (JAT, 2010).

O tratamento para a tireoidite de Hashimoto baseia-se na administração de tiroxina, se o paciente apresentar altas taxas de TSH, T3 E T4 livre, porém, se essas taxas estiverem dentro da normalidade, aconselha-se sua reavaliação periódica. Caso o indivíduo apresenta bócio intenso, o tratamento deve ser feito com doses supressivas de tiroxina por um período de seis meses, com o objetivo de diminuir 30% do volume. Caso isso não aconteça, a terapia deve ser suspensa ou retomada em doses de substituição 16,21.

Outra forma terapêutica que vem sendo utilizada é o método cirúrgico chamado tireoidectomia, que realiza a retirada da glândula quando ela se encontra aumentada pelo bócio ou quando há nódulos benignos ou malignos. Nesse tratamento as pessoas necessitam de medicamentos, pois deixam de produzir hormônios tireoidianos, o que acaba refletindo em um quadro de hipotireoidismo. Essa técnica somente é indicada quando houver dor e o uso de glicocorticóides não for suficiente para diminuir esse desconforto 1.

Quando se tira o glúten da dieta, alguns estudos demonstram benefícios no tratamento da tireoidite de Hashimoto, já que esse nutriente, ao entrar em contato com TGI, rompe a barreira de proteção do intestino e entra na corrente sanguínea. Esse processo gera toda uma cascata inflamatória com geração de anticorpos que irão influenciar, consequentemente, no estado evolutivo da tireoidite. Uma dieta isenta de glúten não anula a patologia presente, porém, permite certo retrocesso dos transtornos causados e proporciona melhora absortiva dos medicamentos 8,20,26.

Quaisquer métodos terapêuticos têm suas vantagens e desvantagens, porém, nenhum deles permite um tratamento definitivo para diminuir completamente o processo autoimune da doença. Para tanto, tem-se realizado estudos direcionados para outras possibilidades de tratamento, sem que haja a destruição e/ou remoção da glândula tireoidiana. O foco principal é elaborar um fator inibitório contra o anticorpo estimulante do TSH, a partir de agentes biológicos com atividade imunomoduladora, que irão agir como antagonistas seletivos de receptores de TSH. Essa técnica ainda possui muitas limitações como custo-benefício, efeitos adversos e retrocesso após a descontinuação desses fármacos, no entanto, ainda é evidente seu potencial como nova estratégia de tratamento 34.

Considerações finais

Os transtornos associados ao glúten afetam cada vez mais a população. A causa de uma sensibilidade está relacionada a problemas de intolerância ou alergias à proteína presente no trigo, com ênfase na glutenina e gliadina. Dentre os distúrbios conhecidos e descritos, uma nova nomenclatura, sensibilidade ao glúten não celíaco, foi tomando espaço, com a necessidade de estudos mais aprofundados sobre sua sintomatologia, exames sorológicos e histológicos para melhor precisão de diagnóstico.

A correlação entre tireoidite de Hashimoto e NCGS tem sido questionada em alguns estudos sobre seu grau de prevalência. Há poucas pesquisas que façam a análise de ambas, entretanto, já aparecem conexões entre algumas de suas manifestações clínicas.

Conclui-se que a tireoidite de Hashimoto pode possuir uma resposta negativa devido à presença da NCGS, dessa forma, a recomendação de uma dieta sem glúten seria considerada a melhor possibilidade para reduzir danos causados por essa associação e fornecer melhor qualidade de vida ao indivíduo.  Posteriormente, o conhecimento científico dessa interação deve ser ampliado.

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